Essais & documentaires littéraires
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Faire ses armes


Atul Gawande

1.

 

Il fallait poser une voie veineuse centrale. « Celle-là, c’est pour toi », m’a dit S, l’interne en chef. Ça serait ma première. « Tu prépares tout et tu me bipes quand tu es prêt. » C’était ma quatrième semaine en chirurgie. Dans les poches de ma blouse blanche : une fiche bristol pour chacun de mes patients, un mémo sur la réanimation cardio-pulmonaire, la notice du dictaphone, deux aide-mémoire de chirurgie, un stéthoscope, des pansements, des tickets-restaurant, une lampe-stylo, des ciseaux et un dollar et quelques en petite monnaie. En route vers l’étage du patient, je sentais monter le trac.

 

Ça va aller. J’essayais de me rassurer : c’était la première procédure un peu complexe qu’on me confiait. Mon patient (la cinquantaine, en surpoids, pas très causant) avait subi une opération abdominale la semaine précédente, son transit n’avait pas encore repris et il ne pouvait rien avaler. Je lui ai expliqué qu’il avait besoin d’être nourri par intraveineuse et que pour ça on devait lui poser une  « voie d’abord spéciale » qui passerait par le thorax. Je lui ai dit qu’il allait rester au lit, que j’allais l’installer à plat et anesthésier une partie de son torse avant d’introduire le tube. J’ai bien eu garde de préciser que le tube en question mesurait vingt centimètres et qu’il entrerait dans sa veine cave, la plus grosse artère vers le cœur. Je ne lui ai pas non plus expliqué à quel point la procédure était périlleuse. Elle pouvait entraîner des « complications minimes », comme des saignements ou un pneumothorax. Entre des mains expertes, les problèmes de ce genre se produisent dans moins d’un cas sur cent, mais mes mains à moi étaient loin d’être expertes, et toutes sortes d’histoires de catastrophes me tournaient dans la tête : cette patiente morte d’une hémorragie massive après qu’un interne avait lacéré sa veine cave, cet autre qu’on avait dû ouvrir parce qu’on avait perdu le contrôle du guide métallique qui avait alors filé vers le cœur, celui qui avait fait un arrêt cardiaque après que l’insertion avait déclenché une fibrillation ventriculaire. Mais au moment de demander à mon patient son accord, j’ai gardé tout cela pour moi. Et il a répondu : « Ok, vous pouvez y aller. »

 

 J’avais déjà eu deux fois l’occasion de voir S poser une voie veineuse centrale, notamment la veille, et j’avais suivi attentivement chaque étape. Je l’avais regardée préparer les instruments et allonger le patient avec un coussin entre les omoplates pour faire bomber le thorax. J’avais noté comment elle badigeonnait le torse avec un antiseptique avant d’injecter un anesthésique. Après avoir enfilé une tenue stérile, elle avait ponctionné sous la clavicule avec une aiguille de huit centimètres. Le patient n’avait pas cillé. S m’avait expliqué comment éviter d’abîmer le poumon (« tu piques en biais vers le haut et tu restes juste en dessous de la clavicule ») et comment trouver la veine sous-clavière, cette branche de la veine cave qui court au-dessus du poumon près de l’apex. Elle avait enfoncé l’aiguille presque jusqu’au bout et tiré le piston de la seringue. Le sang aspiré était marron foncé : c’était bon. « S’il est rouge vif, c’est que tu es dans l’artère, et ça, c’est mauvais ! »

 

Une fois la pointe de l’aiguille dans la veine, il faut élargir l’orifice d’entrée, adapter le cathéter et le guider dans la bonne direction (en bas vers le cœur et non en haut vers le cerveau), le tout sans déchirer les vaisseaux, le poumon ni autre chose. Pour ce faire, m’avait expliqué S, on commence par insérer un guide métallique. Elle avait retiré la seringue en laissant l’aiguille en place et du sang avait jailli. Elle avait alors pris un fil métallique de soixante centimètres de long et de diamètre 20 gauge (qui n’est pas sans évoquer la corde de Ré d’une guitare électrique) et l’avait presque entièrement introduit par le trou de l’aiguille jusque dans la veine cave. Elle m’avait expliqué : « il ne faut jamais forcer et surtout ne jamais, jamais le lâcher ! » Le monitoring cardiaque avait fait entendre une salve de battements très rapides et elle avait aussitôt retiré quelques centimètres : le fil avait pénétré dans le cœur et provoqué une fibrillation. « Je crois qu’on est bien en place », m’avait-elle dit tranquillement. Et au patient : « vous avez été super, c’est presque fini. » Elle avait retiré l’aiguille et l’avait remplacée par un gros tube en plastique rigide qu’elle avait enfoncé fermement pour agrandir l’orifice. Enfin, elle avait ôté ce dilatateur et enfilé la voie centrale (un tuyau en plastique souple, jaune, gros comme un spaghetti) jusqu’au bout du guide métallique qu’elle avait ensuite enlevé. Rinçage du cathéter à l’héparine, une suture pour le maintenir en place, et voilà !

 

 

J’avais vu comment on faisait, maintenant c’était à mon tour d’essayer. J’ai commencé à préparer le matériel (les champs, le kit, les gants, la casaque, le bonnet, le masque, l’anesthésique), et rien que ça, ça m’a pris un temps fou. Quand j’ai enfin été prêt, je suis resté devant la porte du patient, les yeux dans le vide, à essayer de me rappeler les étapes. Tout s’embrouillait dans ma tête, mais il n’était plus temps de reculer. Après ça, j’avais une liste longue comme le bras de choses à faire : signer le bon de sortie de madame A, programmer une échographie abdominale pour monsieur B, enlever les agrafes de madame C. Et tous les quarts d’heure, mon bipeur sonnait — monsieur X avait des nausées, la famille de mademoiselle Y voulait « parler à quelqu’un », monsieur Z avait besoin d’un laxatif.

 

J’ai respiré bien à fond, et avec l’air de celui qui maîtrise la situation, je suis entré en scène.

 

J’ai disposé le matériel sur une table roulante, détaché la blouse du patient que j’ai installé à plat sur le dos, le torse nu et les bras le long du corps. J’ai allumé la lampe au-dessus de moi et j’ai fait monter le lit à ma hauteur. J’ai bipé S. J’ai enfilé ma blouse et mes gants et placé tout le matériel nécessaire sur un plateau stérile. J’ai aspiré 5cc d’anesthésique dans une seringue, imbibé deux compresses de Bétadine et ouvert le kit de suture. J’étais prêt.

 

Arrivée de S : « La numération plaquettaire, c’est bon ? »

 

Mon ventre s’est noué. J’avais oublié de vérifier. C’était sérieux : si les plaquettes sont trop basses la ponction peut entraîner une hémorragie grave. S a consulté l’ordinateur : le taux était acceptable. Mortifié, j’ai commencé à badigeonner le thorax avec les compresses. « Tu as bien mis le coussin sous son dos ? » Et non, ça non plus. Le patient m’a regardé. Sans dire un mot, S a roulé une serviette qu’elle a glissée sous ses épaules. J’ai terminé avec l’antiseptique et placé un champ pour ne laisser exposée que la partie supérieure droite du thorax. Le patient s’est un peu agité en dessous. S a inspecté mon plateau. Je m’attendais au pire. « Où est l’autre seringue pour rincer le cathéter quand tu l’auras posé ? » Merde ! Elle est sortie la chercher.

 

J’ai palpé le thorax. Ici ? ai-je demandé des yeux, pour ne pas entamer davantage la confiance de mon patient. Elle a fait oui de la tête. L’anesthésie locale, maintenant. « Vous allez sentir une légère piqûre, monsieur, et ça va chauffer un peu. » Ensuite j’ai pris l’aiguille de 8 cm et je l’ai enfoncée dans la peau. J’ai progressé lentement, millimètre par millimètre, terrifié à l’idée de léser quelque chose au passage. Je n’arrêtais pas de me dire : elle est quand même énorme, cette aiguille ! J’étais vraiment en train de planter ça dans le torse de quelqu’un ?

 

J’aurais juré que j’avais le bon angle, mais j’ai piqué plusieurs fois la clavicule.

 

« Aïe ! »

 

« Excusez-moi.» S a fait un geste ondulant de la main pour me montrer qu’il fallait passer en dessous. Cette fois, c’était bon. J’ai aspiré avec la seringue. Rien. Elle m’a fait signe : va plus profond. Je suis allé plus profond. Rien. J’ai retiré l’aiguille, rincé les quelques débris tissulaires qui l’obstruaient. Nouvel essai.

 

« Aïe ! »

 

Trop superficiel, encore. J’ai retrouvé mon chemin sous la clavicule. De nouveau j’ai aspiré. Toujours rien. Je me suis dit : il est trop obèse. S a enfilé une blouse et des gants. « Tu permets ? » Je lui ai tendu l’aiguille et me suis écarté. Elle a enfoncé l’aiguille, tiré sur la seringue, et hop, c’était fait. « C’est presque fini », a-t-elle dit au patient. Je me sentais complètement nul.

 

Elle m’a repassé la main et j’ai fait preuve du même brio dans la suite des opérations. Je n’avais pas mesuré à quel point le guide était long et mou, si bien qu’en l’insérant, j’ai failli laisser l’autre extrémité toucher le drap non stérile. S a dû me rappeler qu’il fallait dilater la veine. Enfin, au moment d’installer le dilatateur, je n’ai pas poussé assez franchement et finalement c’est S qui a dû s’en charger. Voilà, le cathéter était posé, rincé et suturé comme il fallait. Une fois sortis, S m’a dit d’y aller plus franchement la prochaine fois, mais de ne pas m’en faire en attendant. « Tu vas y arriver, c’est juste une question d’entraînement ». Je n’en étais pas si sûr. Ça me semblait toujours aussi improbable. Cette longue aiguille qu’on enfonce à l’aveugle dans la poitrine de quelqu’un d’autre, je ne m’en remettais pas. J’ai attendu avec angoisse la radio de contrôle, qui est revenue normale : je n’avais pas touché le poumon et le cathéter était bien en place.



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